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濟南將出臺新的居民醫保實施辦法,擬于2020年1月1日起施行

來源:濟南市政府網編輯:11-26 09:02

11月25日,濟南市政府網發布濟南市醫療保障局關于公開征求《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》意見的公告,向社會公開征求意見。

征求意見稿明確,實行市級統籌,全市范圍內參保范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經辦服務、信息管理“六統一”。《辦法》擬于2020年1月1日起施行。

濟南市居民基本醫療保險實施辦法

(征求意見稿)

第一章 總 則

第一條 為建立和完善居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)制度,保障城鄉居民基本醫療,根據國家和省有關規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內居民醫保的參保、服務及相關監督管理等活動。

本辦法所稱居民是指除職工醫保參保人員和按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民(以下簡稱參保人):

(一)駐濟各類全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科和專科生、全日制研究生(以下簡稱大學生);

(二)中小學階段在校學生、托幼機構在園兒童以及其他18周歲以下具有本市戶籍或持有本市居住證的居民(以下簡稱少年兒童);

(三)年滿18周歲,具有本市戶籍或持有本市居住證的城鎮非從業居民和農村居民(以下簡稱成年居民)。

第三條 居民醫保堅持以下原則:

(一)個人繳費與政府補助相結合,實行屬地管理;

(二)以收定支,收支平衡,略有結余,保障水平與籌資水平相適應;

(三)實行市級統籌,全市范圍內參保范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經辦服務、信息管理“六統一”。

第四條 醫療保障行政部門負責居民醫保管理工作。醫療保險經辦機構依照職責具體負責居民醫保經辦管理服務工作。稅務部門負責居民醫保基金征繳工作。財政部門負責居民醫保政府補助資金籌集、基金劃撥工作。扶貧、教育、公安、民政、退役軍人、人社、衛健、審計、市場監管、殘聯等部門,按照各自職責做好居民醫保工作。鎮(街道)、村(社區)便民服務機構具體承擔參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。

第二章 居民醫保基金的籌集

第五條 居民醫保基金的來源包括:參保人個人繳納的居民醫保費、各級政府補助資金、基金利息收入、社會捐助資金、其他渠道籌集的資金等。

第六條完善居民醫保個人繳費正常調整機制,合理劃分政府與個人的籌資責任。政府補助在國家規定的最低標準基礎上結合我市實際適當提高,由各級財政按規定共同承擔,按年度列入財政預算,確保及時、足額撥付到位。

第七條 重度殘疾、城鄉特困供養對象、城鄉最低生活保障對象等困難人員,以及符合我市撫恤定補優撫對象醫療保障政策規定的農村七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰參試退役人員,個人繳費部分由財政給予全額補助。

有條件的鎮(街道)、村(社區)集體可對居民參保給予繳費補助,有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加居民醫保給予繳費補助。

第八條 居民醫保按年度繳費。每年9月1日至12月31日為下一醫療年度居民醫保的集中繳費期,居民應在集中繳費期內按規定參保繳費。新生兒可在戶籍登記后隨時參保并繳納全年居民醫保費。

參保人在集中繳費期內一次性足額繳納居民醫保費后,按醫療年度享受居民醫保待遇。

第九條 參保人繳費后在集中繳費期內死亡或者由于參軍、就業、戶籍或學籍轉出本市等原因,未開始享受對應醫療年度居民醫保待遇的,可申請返還當年個人所繳納費用。

第十條 在校學生、在園兒童由所在學校、托幼機構負責居民醫保的參保繳費組織工作。其他符合居民醫保參保條件的人員到戶籍或居住證所在鎮(街道)、村(社區)便民服務機構辦理參保繳費手續。

第十一條 已參加職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)的,不得同時參加居民醫保。

參保人在我市退休后,達不到職工醫保最低繳費年限的,其在我市居民醫保個人累積繳費額可以折抵職工醫保費補繳額。

第十二條 建立普通門診統籌制度,門診統籌所需資金從居民醫保基金中劃撥,單獨核算與管理。具體辦法由市醫療保障行政部門另行制定。

建立居民大病保險制度,與居民基本醫療保險制度相銜接。

第三章 居民醫保待遇

第十三條 居民醫保不建立個人賬戶。參保人在全市范圍內定點醫療機構就醫實行即時結算。

居民醫保基金用于支付參保人發生的門診、住院以及門診慢性病等一定比例的醫療費用。

第十四條 參保人按醫療年度享受待遇,醫療年度為1月1日至12月31日。

新生兒自出生之日起6個月內參保繳費的,自出生之日起享受居民醫保待遇;超過6個月以上參保繳費的,自繳費次月起享受居民醫保待遇。

第十五條 參保人在一個醫療年度內發生的符合居民醫保基金支付范圍規定的住院和門診慢性病醫療費用(含個人按一定比例負擔部分),實行起付標準和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用,由個人承擔。

第十六條 參保人在一個醫療年度內發生的符合居民醫保基金支付范圍規定的住院或門診慢性病醫療費用,由居民醫保基金和個人按比例分擔。

第十七條 參保人需要轉院到外地住院治療的,應先辦理異地轉診轉院備案手續。參保人長期在外地居住的,可辦理異地安置備案手續。

第十八條 符合國家計劃生育政策的參保人,因住院分娩發生的生育醫療費用納入居民醫保基金支付范圍,具體標準由市醫療保障行政部門會同財政部門另行制定。

參保人已經以生育保險參保男職工配偶身份享受生育保險生育補助金的,居民醫保基金不再予以支付。

第十九條 參保人以下情況發生的醫療費用,居民醫保基金不予支付:

(一)因違反有關法律規定所致傷病的;

(二)自殺自殘(精神病除外)導致傷亡的;

(三)整形、美容、矯正治療的;

(四)因引產、流產和實行計劃生育手術發生的;

(五)在境外發生的;

(六)有第三者責任賠償的;

(七)其他不符合居民醫保規定支付范圍的。

第四章 管理和監督

第二十條 居民醫保嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準。參保人發生本市居民醫保規定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務設施項目的醫療費用,先由參保人按照規定比例自付后,再分別由居民醫保基金和個人按比例分擔。

定點醫藥機構應當為參保人提供合理必要的醫療、藥事服務。為參保人使用基本醫療保險目錄范圍外的藥品、材料或者提供基本醫療保險目錄范圍外的服務時,應當事先征得參保人同意。

第二十一條 醫療保險經辦機構采取總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式,不斷深化支付方式改革,建立科學合理的激勵和風險分擔機制,形成符合我市實際和醫療服務特點的醫保支付體系。

第二十二條 居民醫保實行定點醫藥機構管理。定點醫藥機構的范圍及管理,參照職工醫保相關規定執行,并將符合規定的鄉鎮衛生院、村衛生室、校醫院納入定點范圍。

參保人應當持本人醫保憑證等有效證件到定點醫藥機構就醫。

第二十三條 定點醫藥機構不得有下列行為:

(一)違反疾病診療常規、技術操作規程,有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規行為,造成醫療資源浪費和居民醫保基金損失;

(二)采取掛床住院、虛假住院或者以偽造、變造證明材料等違法手段騙取居民醫保基金;

(三)使用居民醫保基金支付非參保人的醫療費用,或者將居民醫保結算信息系統提供給非定點醫藥機構使用;

(四)將不符合出入院或者轉院標準的病人安排出入院或者轉院,分解住院次數或者故意延長病人住院時間,造成居民醫保基金損失;

(五)無正當理由拒絕為參保人提供醫療服務,將屬于居民醫保基金支付的醫療費用轉由參保人個人支付;

(六)串換藥品、診療項目、醫用材料或將居民醫保基金支付范圍外的醫療費用由居民醫保基金支付;

(七)其他騙取居民醫保基金或者造成居民醫保基金損失的行為。

第二十四條 參保人不得有下列騙取居民醫保待遇的行為:

(一)冒用、偽造參保人身份或者居民醫保有關憑證在定點醫藥機構就醫;

(二)通過重復就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷憑證、單據或者有關證明材料,騙取居民醫保待遇;

(三)將個人居民醫保憑證出借給他人使用,進行居民醫保費用結算;

(四)變賣使用居民醫保基金所得藥品或者醫用材料;

(五)其他騙取居民醫保待遇的行為。

第二十五條 醫療保障行政部門和醫療保險經辦機構應當加強對定點醫藥機構的監督檢查,被檢查單位和人員應積極配合,如實提供醫療檔案、病歷和有關數據資料等。

醫療保障行政部門應當設立監督舉報電話和投訴信箱,及時接受社會的舉報投訴。

第二十六條 居民醫保基金實行收支兩條線,納入財政專戶管理,執行統一的社會保險基金預決算、財務會計和內部審計制度,單獨列賬、專款專用,任何單位和個人不得擠占、挪用。

第二十七條 各區縣應當根據工作需要,建立健全居民醫保工作組織網絡,充實經辦工作力量。區縣按本轄區參保人數每人每年2元撥付居民醫保工作經費,并列入同級財政預算。應加強經辦隊伍業務培訓,不斷提高經辦人員素質和經辦服務水平,確保居民醫保工作需要。

第二十八條 醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度,加強居民醫保基金收支管理,并接受醫療保障、財政、審計等行政部門的監督檢查。

第二十九條 各級醫療保障部門、鎮(街道)、村(社區)及其工作人員以及定點醫藥機構、參保人違反本辦法的,依照《中華人民共和國社會保險法》等有關規定予以處理。

第五章 附 則

第三十條 市醫療保障行政部門會同市財政部門按照國家、省有關政策規定,制定本市居民醫保基金籌集標準、待遇支付標準、待遇享受條件、監督管理辦法以及門診慢性病目錄等,并根據居民醫保基金收支情況和醫療消費水平等適時出臺政策文件對以上內容進行調整,向社會公布。

第三十一條 因重大疫情、災情及突發事件等所發生的居民醫療費用,由各級政府另行安排資金解決。

第三十二條 本辦法自2020年1月1日起施行,有效期至2024年12月31日。本辦法與之前我市有關文件規定不一致的,以本辦法為準。今后,如上級調整相關政策,按新調整后的政策執行。

《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》的起草說明

為與基本醫療保險市級統籌工作相適應,我們起草了《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》(征求意見稿),現就有關情況說明如下。

一、文件起草背景

濟南市人民政府辦公廳于2014年印發的《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》(以下簡稱《辦法》)將于今年年底前到期,我們擬重新制定該文件,對文件內容進行調整完善。

二、文件主要內容

本次重新制定,我們在2014年《辦法》的基礎上,主要作了以下幾個方面的調整:

(一)堅持市級統籌的原則。根據市政府辦公廳印發的《關于基本醫療保險市級統籌的實施意見》,將在全市范圍內實現參保范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經辦服務、信息管理“六統一”寫入了文件,作為基本原則予以明確。

(二)調整完善了責任分工。醫療保障行政部門負責居民醫保管理工作。醫療保險經辦機構依照職責具體負責居民醫保經辦管理服務工作。稅務部門負責居民醫保基金征繳工作。財政部門負責居民醫保政府補助資金籌集、基金劃撥工作。扶貧、教育、公安、民政、退役軍人、人社、衛健、審計、市場監管、殘聯等部門,按照各自職責做好居民醫保工作。鎮(街道)、村(社區)便民服務機構具體承擔參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。

(三)對《辦法》內容進行了精簡。對居民基本醫療保險的總體框架和原則進行明確的基礎上,在文件內容上進行了精簡,有關內容通過實施細則、醫療保險服務協議、基金監督管理辦法等其他途徑體現。

三、文件制發

文件擬仍以市政府辦公廳名義下發。市醫保局會同市財政局等部門配套出臺實施細則等政策文件,同步做好宣傳解讀、業務培訓、系統調試、經辦服務等工作。

濟南市醫療保障局


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