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健康保險消費需求激增 投保理賠需防“坑”

來源:金融投資報 記者: 時間:2019-05-10瀏覽人數:
導讀:   由于健康保險理賠時對醫療費用發票的要求不相同,為了避免理賠時發生不必要的糾紛和障礙,上海銀保監局提示,務必妥善保存發票或結算單(分割單)等原件。

  近年來,互聯網健康險業務持續逆勢高速增長,2018年實現保費收入122.9億元,同比增長達108.3%。健康險市場“引爆”的背后,是公眾對于商業健康保險需求的顯著增加。不過,對于該險種,目前仍存在部分誤區。相較于其他險種,健康保險在投保與理賠方面,有哪些問題需要留意?是否可能存在相關風險?

  理賠 妥善保管發票或結算單

  在申請費用補償型醫療保險理賠時,消費者由于發票遺失,或者還需要通過其他渠道申請賠付等原因,未將發票提供給保險公司,導致資料不全無法正常獲得保險賠償。近期,上海銀保監局披露了相關情況。

  對此,上海銀保監局提示保險消費者,在購買健康險產品前,首先要認清產品性質,了解費用補償與定額給付差異。

  目前市場上常見的健康保險產品主要有疾病保險和醫療保險,其中,疾病保險,如重大疾病保險以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件,不同公司的保險產品條款對“疾病的發生”有具體約定,且對是否屬于保險責任可能附加其他必要條件;醫療保險則以保險合同約定的醫療行為發生為給付保險金條件,為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障。

  需要留意的是,疾病保險通常是定額給付的,與被保險人實際醫療費用支出金額并無直接關聯。醫療保險則分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。費用補償型醫療保險遵循保險的損失補償原則,即被保險人可獲得的補償,僅以遭受的實際損失為限(在保額之內),如果同一筆醫療費用,消費者已經通過社保、新農合或其他保險公司等第三方獲得補償,則不可通過該保險重復獲得已補償醫療費用部分,否則就違背了該保險的損失補償原則。

  由于健康保險理賠時對醫療費用發票的要求不相同,為了避免理賠時發生不必要的糾紛和障礙,上海銀保監局提示,務必妥善保存發票或結算單(分割單)等原件。

  健康保險理賠通常需要就醫記錄(病歷)、化驗報告、醫生診斷書等理賠材料。重大疾病保險等疾病保險理賠時一般無需與疾病治療相關的醫療費用發票,但費用補償型醫療保險理賠時需要依據醫院出具的醫療費用發票確定損失金額。目前,受客觀條件限制,上述理賠材料或單證主要由被保險人在索賠時提供,保險公司在扣除被保險人從其他渠道已經獲賠的金額后綜合確定賠償金額,一旦上述某項理賠材料或單證缺失,則可能無法正常獲得理賠。

  為了保障自身合法權益,保險消費者應在就醫后妥善保管上述材料或單證,如果已在社保、新農合或其他保險公司結算過且發票已上交的,應注意留存復印件并加蓋上述單位公章,部分保險公司應消費者需求可歸還批注后的發票原件,同時應保留社保結算單或保險理賠分割單原件,以便繼續申請剩余醫療費用補償。

  投保 理性選擇避免重復保險

  目前互聯網健康險中,給付型的消費型重大疾病保險及“百萬醫療險”等報銷型高保額醫療保險是最受市場歡迎的主力險種。

  那么,在具體投保時,需要留意哪些問題?對此,保險人士提醒,應理性選擇投保費用補償型醫療保險,避免重復保險。“費用補償型醫療保險并非越多越好,消費者在投保費用補償型醫療保險時應先對自身已有的醫療保險保障有一個全面的認識,如產品類型、保險責任、賠付比例和保險金額等,然后再進行理性選擇,避免投保費用補償型醫療保險過剩,形成不必要的浪費。”

  與此同時,在購買人身保險產品時,保險消費者需要如實告知健康狀況,不輕信銷售誤導,避免在發生保險事故后出現理賠糾紛,以維護自身合法權益。保險機構主要采用書面方式詢問被保險人健康狀況。保險消費者需要客觀地填寫健康狀況問卷等,如確因時間久遠等記不清某些健康情況,請及時查詢就診記錄、診斷報告等相關診療資料,避免因健康狀況告知不準確,影響保險合同效力。

  另一方面,對于通過互聯網購買的短期健康險產品到期后不予續保等問題,保險人士表示,目前網銷短期健康保險的合同中雖然對續保做出了相應的約定,滿足條件的消費者在保險期間屆滿時,可以向保險公司申請繼續投保,但這并不等同于保證續保。消費者在購買保險期間在一年及以下的互聯網短期健康保險產品時,應注意此類產品不含有保證續保條款。消費者在投保此類產品時,應仔細閱讀保險合同中關于保障期限和續保條款等內容,確認保險期間,了解產品屬性,根據自身的保障需求選擇購買相適應的健康保險產品。


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